топик, блог, фотосет ёки йўналтиргич яратиш

Оценка состояния иммунитета и функций желез внутренней секреции у детей при врожденных пороках сердца у детей

Maqolalar
Илм-фан
Саъдуллоева И.К., Наврузова Ш.И.
Бухарский Государственный Медицинский институт
Актуальность проблемыВрожденные пороки сердца (ВПС) – одна из самых распространенных врожденных аномалий у детей (30% от всех врожденных пороков развития) [12,13]. ВПС обнаруживаются, по данным различных авторов (Бокерия Л.А., 1999; Слобин П.И. и соавт., 2000; Allen N.D. et al.,1995), у 0,7-1,7% новорожденных. ВПС являются причиной половины всех смертей, обусловленных аномалиями развития [13]. Согласно данным Г.В. Кнышова [8,9], Н.М. Руденко и соавт. [15], 90 % больных с ВПС без хирургической коррекции погибают в возрасте до 1 года [1]. При этом 52 % младенцев с ВПС умирают в периоде новорожденности [6]. В то же время, как отмечают М.Ф. Зиньковский и соавт. [4], 20 % детей с ВПС без проведения оперативной коррекции уже к концу 1-го года жизни становятся абсолютно или относительно неоперабельными из-за необратимых изменений в органах и системах. Только 10–15 % больных с пороками сердца без выраженных нарушений гемодинамики достигают юношеского возраста без хирургической коррекции. Дети с ВПС, пережившие первый год жизни без хирургического лечения, как правило, умирают в дальнейшем от различных осложнений [2,3,14]. При этом летальность таких детей в возрасте до 14 лет составляет 42–42,3 % [6]. В то же время при высокоразвитой системе кардиохирургической помощи и ее своевременном оказании к концу 1-го года жизни смертность больных составляет 7–10 %, а к 16 годам — не более 14 % [4,11].В структуре детской смертности, связанной с пороками развития, ВПС занимают первую строку (Бокерия Л.А., 1999; Allen N.D. et al.,1995). Среди всех умерших с ВПС во всех случаях диагностирована патология вилочковой железы  (Тертычный А.С. и соавт., 2001; Ахмедова Н.Р., 2008). Функциональные изменения гипофизарно- надпочечниковой системы у детей с тимомегалией приводят к нарушению адаптационных возможностей (Холматова Б.Т., 2005; Мухамедова П.И., 2005). Комплексный анализ состояний центральной гемодинамики, адаптивных механизмов вегетативной нервной системы и мембранных ферментов у детей с ВПС расширяют диагностические возможности комплексной оценки тяжести и позволяет своевременно купировать полиорганную недостаточность (Султанов А.Т., 2004; Тохтаева У.С., 2009).
Современная концепция формирования иммунопатологических состояний рассматривает нейроэндокринную и иммунную системы в качестве основы единой гомеостатической регуляции. Иммунная система является интегрирующей, наряду с центральной нервной и эндокринной, участвует в поддержании гомеостаза организма ребенка и установленииоптимального баланса во взаимоотношениях с окружающей средой. Иммунологические механизмы участвуют в патогенезе основных заболеваний перинатального периода, и в последующем, обусловливают возможность полноценной реабилитации заболевшего ребенка [7,10].
Цель исследования: прогнозирование течения ВПС у детей до и после операции путем динамического изучения показателей иммунитета и состояния функций желез внутренней секреции.
          Материалы и методы: На базе Бухарского областного многопрофильного детского медицинского центра (БОМДМЦ) обследованы 164 больных детей с ВПС. Контрольную группу составили 30 здоровых детей. Всем больным проводены клинико- иммунологические, биохимические, лабораторные и функциональные, ДоЭХОКГ, ЭКГ, рентгенографические исследования. Исследование на наличие TORCH- инфицированности методом ИФА. Изучены цитокиновый, интерфероновый (ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-ą, ИФγ), тиреоидный (Т3, Т4, ТТГ) и кортикоидный статус (кортизол).
          Диагноз ВПС верифицировали согласно требованиям ВОЗ, классифицировали по МКБ-10. Наряду с общеклиническими методами, обследование включало допплер-эхокардиографическое исследование (ДЭхоКГ) на аппарате Mindray DC-№6, в кардиопакете- CW-непрерывно-вольновой допплер,  PW– импульсно-вольновой допплер, CD-Color Doppler-цветной допплер (Китай) в режимах М и В с использованием детского датчика 5–7 Мгц в одномерном и двухмерном режимах со стандартных позиций. Об инфицированности возбудителями персистирующих внутриклеточных инфекций (ПВИ) (herpes simplex virus, cytomegalovirus, Epstein — Barr virus, Chlamydia pneumoniae, Toxoplasma gondii) судили по результатам иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием стандартного коммерческого набора реактивов ЗАО Вектор-бест (Россия). Электрокардиографическое исследование проведено аппаратом BTL-08 50 ecg. Иммунологические исследования крови больных детей проводились в лаборатории Института иммунологии АНРУз.   Для определения основных популяций  лимфоцитов  человека использовались  моноклональные антитела серии LT, разработанные в Институте  иммунологии Минздрава РФ, НПЦ «Сорбент» (Москва) методом непрямого розеткообразования. Принцип метода заключается в прикреплении эритроцитов человека, сенсибилизированных моноклональными антителами, к поверхности  лимфоцитов  (Гариб Ф.Ю. и др.,1995). Содержание иммуноглобулинов определяли  методом радиальной иммунодиффузии по Manchini с применением моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов G, A и M производства Московского института микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф.Гамалеи. Для определения цитокинов использованы тест системы, разработанные в ГосНИИ ОЧБ (С.-Перербург) и производимые фирмой «Цитокин». В наборе  ИФА использован «сэндвич»-вариант твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Для реализации этого варианта  использованы два моноклональных антитела с различной этиотропной специфичностью к ИЛ.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли классическими математическими методами вариационной статистики с применением пакета прикладных программ Statistica for Windows.
Результаты исследования: Иммуно-воспалительная активация рассматривается сегодня как принципиально новая модель формирования и прогрессирования сердечной недостаточности. Согласно этой концепции неспецифическая активация макрофагов и моноцитов в плазме и межтканевой жидкости при тяжелых расстройствах микроциркуляции и развивающейся при этом системной гипоксии, является индуктором синтеза провоспалительных цитокинов, определяющих развитие миокардиальной дисфункции. Вформировании эндотелиальной и миокардиальной дисфункции придается большое значение про- и антивоспалительным цитокинам, хемокинам, адгезивным молекулам, растворимым рецепторам апоптоза и ростковым факторам [4].
Как показали результаты иммунограммы  в до операционном периоде  при ДМЖП и ДМПП наблюдается дефицит уровня Т-лимфоцитов –хелперов, повышение киллерной активности и уровня СD23+-клеток, IgА (P<0,05).При транспозиции магистральных сосудов (ТМС) наблюдается глубокий дефицит Т-лимфоцитов и Т-хелперов, повышение супрессорной и киллерной  активности. Также повышены уровни клеток пролиферативной активности (CD23 и CD95, ЦИК). При тетраде Фалло –дефицит Т-лимфоцитов/хелперов, повышение ФНО-α, повышение Ig Mи А.
В послеоперационном в течение первых 6 месяцев периоде: при ДМПП наблюдается повышение индекса иммунорегуляции (CD4/CD8). При ДМЖП -повышение относительного содержания NK-клеток в 2,4 раза(P<0,01)и4-кратное повышение титра ИЛ-10 и ФНО-α.  При ТМС и тетраде Фалло-дефицит  уровня Т-лимфоцитов с повышением супрессорной (CD8) и, особенно, киллерной (CD16) активности. Уровень клеток с молекулой апоптоза  (CD95)  и ИЛ-8 повышен. Исследование концентраций иммуноглобулинов  G, Aи М показало снижение синтеза IgА при всех видах ВПС.
 Результаты изучения тимико-кортикального статусапоказали различия по сравнению с контрольной группой (табл.1), а также сдвиг показателей  в зависимости от метода коррекции ВПС. Так, вдо операционном периодепри ДМПП -наблюдается снижение уровня как общего, так и свободного Т3, повышение свободного Т4. При ДМЖП- снижение общего Т3, а также общего и свободного Т4. При тетраде  Фалло — снижение общего Т3, повышение свободного Т4. При ТМС- снижение как общего, так и свободного Т3 и кортизола (табл.2).
Таблица 1
Тимико-кортикальный статус контрольной группы

возраст
общТ3 нмоль/л
свТ3
пмоль/л
общ Т4
Нмоль/л
свТ4
пмоль/л
ТТГ
Мед/л
Кортизол
нмоль/л
1-3 года
1,62
3,2
101
17
6
123,0
4-5 лет
3,71
3,8
83
20
5
274
6-10 лет
3,28
6,5
95
22
4
323
11-14лет
2,45
6,8
123
18
4
560
15-18 лет
3,23
7,2
143
15
2,5
75
             
Таблица 2
Тимико-кортикальный статус у детей с ВПС в до операционном периоде

возраст
общТ3 нмоль/л
свТ3
пмоль/л
общ Т4
Нмоль/л
свТ4
пмоль/л
ТТГ
Мед/л
Кортизол
нмоль/л
1-3 года
0,013
3,59
112,9
15,7
2,12
285,18
4-5 лет
0,011
2,45
134,5
9,65
1,75
261,9
6-10 лет
0,011
2,45
134,5
9,65
1,75
261,9
11-14лет
0,015
3,45
65,6
12,22
3,65
319,2
15-18 лет
0,012
3,61
63,1
15,74
3,4
234
           
В послеоперационном периоде:при всех видах ВПС наблюдается  снижение как общего так и свободного Т3 и Т4- (вторичный гипотиреоз), а для ТМС характерен еще и транзиторный гипокортицизм (табл.3).
Таблица 3
Тимико-кортикальный статус у детей с ВПС в после операционном периоде

возраст 
общТ3 нмоль/л
свТ3
пмоль/л
 
общ Т4
Нмоль/л
свТ4
пмоль/л
 
ТТГ
Мед/л
Кортизол
нмоль/л
1-3 года
0,011
1,99
132,6
14,15
1,7
223,0
4-5 лет
0,014
2,54
128,1
21,23
1,85
235,6
6-10 лет
0,017
3,89
107,5
16,51
2,42
254,72
11-14лет
0,009
5,23
118,4
24,45
3,8
275,3
15-18 лет
0,018
3,24
98,56
21,34
2,1
180,9
             
 
Заключение: при ВПС, в частности ДМЖП характерно разнонаправленное иммуномодулирующее действие ФНО-α. Иммунный статус при этом направлен на усилении пролиферативных процессов и коагуляции. Состояние иммунитета у детей при ВПС характеризуется  активацией В-клеточного  звена на фоне дисбаланса в популяции Т-лимфоцитов. При ВПС тимико- кортикальный статус проявляется  дисфункцией щитовидной железы и надпочечников. У детей при ВПС,  как  в до- так и в после операции наблюдается вторичный гипотиреоз, а для ТМС характерен транзиторный гипокортицизм (вторичная надпочечниковая недостаточность).  
Литература
1. Бешляга В., Лазоришинец В. Эхокардиография в сердечно-сосудистой хирургии новорожденных // Доктор. — 2005. — № 2. — С. 52-55.
2. Верновський Г., Рубенстайн С. Давід. Дослідження в перинатології. Серцево-судинні захворювання у новонародженних. — К.: Молодь, 2004. — С. 5-96.
3. Виноградов К.В. Врожденные пороки сердца у детей: распространенность и современное состояние проблемы.- Журнал «Здоровье ребенка» 6(9) 2007.- с.13-19.
4.Дегтярова Е.А. Иммунологическая недостаточность и иммунореабилитация в детской кардиологии.-м.-2003.
5. Дударев И.В. Иммунологическая и гемодинамическая характеристика детей с врожденными» пороками сердца синего' и белого типов // Иммунология.- 2002. — №-3. — С.167-170.
6. Зиньковский М., Лазоришинец В., Руденко Н. Принципы лечения детей с врожденными пороками сердца // Доктор. — 2003. — № 2. — С. 23-25.
7. Ким А.И., Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Ильин В.Н., Туманян М.Р. Сердечно-сосудистые заболевания у новорожденных: кардиологические и хирургические проблемы // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2003. — № 12. — С. 77-80.
8. Кнышов Г.В. Сердечная хирургия: задачи и перспективы // Доктор. — 2003. — № 2. — С. 9-11.
9. Кнышов Г.В. Кардиохирургия в Украине: прошлое, настоящее, будущее // Серце і судини. — 2003. — № 1. — С. 8-14.
10. Ковальчук Л.В. Проблемы клинической иммунологии в свете новых представлений о врожденном иммунитете// Лекции по педиатрии. Иммунология.-Москва., том 9,- 2010.-с.18-33.
11. Лук’янова І.С., Сопко Я.О. Вроджені вади серця у плода: основні аспекти етіології та фактори ризику // Перинатологія та педіатрія. — 2004. — № 2. — С. 47-50.
12.  Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. — М.: BINON publishers, 2002. — С. 11-21.
13.  Нагорная Н.В., Виноградов К.В. Клинические проявления врожденных пороков сердца у детей// Журнал «Здоровье ребенка» 5(20) 2009.- с.5-11.
 14.   Осокина Г.Г., Абдулатипова И.В., Корсунский А.А. Структура заболеваемости и смертности у детей первого года жизни // Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни / Под редакцией М.А. Школьниковой, Л.А. Кравцовой. — М.: ИД «Медпрактика», 2002. — С. 146-160.
15.  Руденко Н.М., Малишева Є.О., Ханєнова В.А. та ін. Лікувальна тактика у дітей з природженими вадами серця // Нова медицина. — 2004. — № 4. — С. 62-63.
Резюме
С целью изучения состояния иммунитета и тимико- кортикального статуса при врожденных пороках сердца, авторами проведены иммунологические и эндокринологические исследования крови больных детей с врожденным пороками сердца. 
Установлено, для врожденных пороков сердца характерна активация В-клеточного  звена  иммунной  системы  на фоне дисбаланса в популяции Т-лимфоцитов, а также при дефектах межжелудочковой перегородки сердца иммунный статус направлен на усилении пролиферативных процессов и коагуляции.
При ВПС тимико- кортикальный статус проявляется  дисфункцией щитовидной железы и надпочечников. У детей при ВПС,  как  в до- так и в после операции наблюдается вторичный гипотиреоз, а для транспозиции магистральных сосудов характерен транзиторный гипокортицизм (вторичная надпочечниковая недостаточность). 
 
Резюме
Тугма юрак нуксонларида иммун ва тимико-кортикал холатни  урганиш максадида авторлар томонидан тугма юрак нуқсони бор беморларни кони иммунологик ва эндокринологик тахлилдан утказилган.
Тугма юрак нуксонларида Т-лимфоцитлар дисбаланси асосида В-хужайралар активацияси кузатилиши, хамда тугма коринчалар аро тусик нуксонида иммун тизим йуналиши коагуляция ва пролифератив жараёнларни кучайтиришга йуналтирилганлиги аникланган.
 
Тугма юрак нуксонларида тимико-торакал ҳолат қалқансимон без ва буйрак усти безларининг дисфункцияси билан намоёе бўлади.ТЮН бор беморларда операциядан олдин ва кейинги даврларда иккиламчи гипотиреоз, магистрал томирлар транспозициясида транзитор гипокортицизм (иккилмчи буйрак усти бези етишмовчилиги) хос.

0 изоҳ

Рўйхатдан ўтганлар ва тасдиқланганларгина изоҳ қолдиришлари мумкин.